Si vous vivez en Ontario, vous savez probablement que l’OHIP (l’assurance-santé de l’Ontario) paie les visites chez le médecin. Mais qu’en est-il des médicaments prescrits, de la physiothérapie, des ambulances, ou de la chirurgie ? Beaucoup de personnes font confiance à des traitements tels que la médecine chinoise, l’acupuncture et l’homéopathie. Est-ce que l’assurance-santé les couvre ? Et avez-vous vraiment besoin d’une assurance-maladie supplémentaire pour votre famille ?

En général, dit M. David Jensen, porte-parole du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, l’assurance-santé « fournit un financement pour les services nécessaires de la part d’un médecin, certains services dentaires qui doivent être exécutés dans un hôpital, et certains services de médecins qui sont thérapeutiquement nécessaire. » Par ailleurs, l’assurance-santé pourrait payer pour d’autres services médicaux et produits, mais un certain nombre d’autres facteurs entrent alors en jeu, par exemple : votre âge, votre source de revenu, et si oui ou non vous venez de passer une nuit dans un hôpital.

Médicaments prescrits sur ordonnance

« L’assurance-santé ne couvre généralement pas les médicaments sur ordonnance, » explique M. Jensen. Toutefois, si vous avez besoin d’un médicament lorsque vous êtes à l’hôpital, il n’y a aucun frais direct pour vous. Aussi, le gouvernement paie pour les médicaments d’ordonnance dans le cadre du programme de médicaments de l’Ontario pour certains groupes : si vous avez plus de 65 ans, si vous faites partie du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées et/ou du programme Ontario Works. Les personnes qui habitent dans une maison de soins de longue durée ou en foyer de soins spéciaux, ou qui reçoivent des services de soins de professionnels à domicile, ne paient pas leurs médicaments. Malgré cela, vous pourriez avoir à payer une petite somme quand vous obtenez une ordonnance. Si vous ne faites pas partie de ces catégories, vous pouvez demander à avoir droit au programme de médicaments Trillium, en fonction de vos revenus.

Même si vous êtes admissible pour les aides de remboursement des médicaments, ce ne sont pas tous les médicaments qui sont couverts par l’assurance-santé de l’Ontario. On entend parfois des gens se battre pour avoir de nouveaux médicaments contre le cancer, par exemple. C’est parce que l’assurance-santé ne paie que pour les médicaments inscrits sur le Formulaire des médicaments de l’Ontario. Certains médicaments, en particulier les plus récents, ne figurent pas sur ce formulaire, du moins pas encore.

Physiothérapie et autres services

Les règles de l’assurance-santé peuvent changer. La couverture de la physiothérapie, par exemple, a changé en 2005. M. Jensen explique que les Ontariens âgés de 20 à 64 ans sont visés « s’ils ont besoin de physiothérapie après une hospitalisation d’une nuit, s’ils ont besoin de services à domicile ou s’ils résident dans un foyer de soins de longue durée. Tous les programmes de soutien de l’Ontario, de prestations familiales ainsi que les bénéficiaires du programme Ontario Works sont couverts indépendamment de leur âge. Les autres personnes de 20 à 64 ans ne reçoivent plus de couverture pour les soins de physiothérapie. »

Depuis 2004, l’assurance-santé de l’Ontario ne paie plus pour les soins chiropratiques.

L’assurance-santé couvre les services de santé mentale offerts par un médecin, mais si vous choisissez de consulter un thérapeute sans la recommandation d’un médecin, vous devrez payer pour le service.

Parfois, l’assurance-santé met un plafond sur les montants qu’elle paie annuellement. Par exemple, elle couvrira jusqu’à 135 $ par année pour les services non chirurgicaux de podiatres qualifiés. Au-delà de cela, vous aurez à payer.

L’assurance-santé peut couvrir certains soins sans payer pour les services qui y sont liés. Si vous avez les deux trompes de Fallope bloquées, par exemple, l’assurance-santé paiera pour trois cycles de fécondation in vitro, mais pas pour les frais de laboratoire.

La médecine chinoise, la médecine naturopathe, l’acupuncture, l’homéopathie et les services de Reiki ne sont pas couverts. D’un autre côté, l’assurance-santé paie pour des conseils médicalement nécessaires de nutrition et de diététique et, fait intéressant, paie aussi pour les services d’hypnose assurés par un médecin.

Ambulances

Les ambulances ne sont pas entièrement couvertes par l’OHIP. Dans la plupart des cas, si vous utilisez une ambulance, vous devrez débourser autour de 45 $ pour régler la facture que vous donne l’hôpital.

L’assurance-santé paie le reste. Si le médecin de l’hôpital détermine que l’ambulance n’était pas nécessaire, vous aurez à payer les frais totaux, soit 240 $. Un voyage coûteux mais un petit prix à payer s’il y a une chance que votre vie soit en danger.

À l’hôpital

Si un médecin décide que vous avez besoin d’une intervention chirurgicale, l’assurance-santé couvre le coût de l’opération et les médicaments dont vous aurez besoin pendant votre séjour, mais, dans la plupart des cas, vous devrez acheter vos propres béquilles, plâtres, attelles, etc. Toutefois, si vous avez un handicap physique de longue durée, vous pourriez obtenir une aide du programme de dispositifs d’assistance (Assistive Devices Program). En outre, si la plupart des séjours à l’hôpital sont couverts, il faut s’attendre à payer pour son propre téléphone, sa télévision, et une chambre privée.

Certaines chirurgies sont couvertes dans certaines situations mais pas les autres. Par exemple, M. Jensen explique que : « la circoncision est un service assuré que lorsqu’elle est médicalement nécessaire. En tant que tel, la circoncision réalisée pour des raisons culturelles, religieuses ou cosmétiques à tout âge, n’est pas un service assuré. »

Soins dentaires et oculaires

La chirurgie dentaire à l’hôpital est couverte. Cependant, les traitements administrés dans un cabinet de dentiste (plombages, extractions, etc.) ne sont pas couverts par l’assurance-santé, sauf si vous recevez l’aide sociale.

Des directives similaires s’appliquent aux soins oculaires. La chirurgie de la cataracte, le traitement au laser de la rétine, et les rendez-vous avec des spécialistes des yeux sont couverts. Les examens de la vue par un opticien étaient couverts pour tout le monde jusqu’en 2004, puis les règles ont changé. Les enfants, les aînés et les bénéficiaires de l’aide sociale sont encore couverts. Si vous avez certaines pathologies comme le diabète, un glaucome, la cataracte, une maladie de la rétine, ou autre, l’assurance-santé paie pour vos examens oculaires. Sinon, attendez-vous à les payer vous-même.

Protégez-vous

Les coûts supplémentaires des soins de santé peuvent s’additionner rapidement. Si vous êtes chanceux, vous pouvez bénéficier de prestations de santé grâce à votre travail. Sinon, vous pouvez souscrire à une assurance privée par vous-même, ou mettre en place un régime d’épargne du fonds de secours à cet effet. Le coût élevé des services médicaux supplémentaires est une autre bonne raison de prendre soin de vous.

Pour plus d’informations : www.health.gov.on.ca/fr/public/programs/ohip/

cnm